医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：82岁
- 入院日期：2020年7月8日
- 主诉：间断发热、腹痛、皮肤黄染3年，加重20天
病历摘要
- 初步诊断：十二指肠恶性肿瘤
- 治疗过程：2020年4月，经超声下行PTDB治疗，术后体温下降但仍有间断发热。
- 手术日期：2020年7月23日，行“剖腹探查+胆囊切除术+胆总管探查术+胆总管空肠吻合术+胃空肠吻合术+空肠空肠侧侧吻合术”。
- 术后诊断：十二指肠恶性肿瘤、胆总管多发结石、胆管支架置入术后、胆囊结石伴胆囊炎、肝功能异常、骨髓增生异常综合征、白细胞减低、坠积性肺炎、陈旧性脑梗死等。
- 术后并发症：2020年7月23日21时许突发抽搐，考虑为癫痫持续状态，转入ICU治疗。
诊疗经过
2020-7-25, 一诊
- 症状：镇静状态，气管插管，呼吸机辅助通气，发热，体温38.5℃。
- 舌脉：舌澹暗，脉弦滑。
- 临床思维：痫证骤发，脉弦滑，证属痰热内扰，肝风内动，治疗应清热化痰，镇肝息风。高龄，慢性疾患经年，手术创伤大，治疗应兼顾扶正。