杜某医案
基本信息
- 患者姓名：杜某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 初诊日期：1997年10月27日
主诉
咳喘呈发作性加重十余年。
现病史
- 病程：十余年前患者居住地迁移，当年8月31日晚间突然出现胸闷、憋气、打喷嚏，症状持续1个月，不能平卧，咳痰，痰量多。当时在附近西医院住院治疗，具体用药不详，经治疗症状适当缓解。
- 复发情况：10年间患者每年8月底病情即复发。1990年发作期间就诊于协和医院免疫科，诊为“花粉（蒿类）过敏性哮喘”，予协和医院自制的抗过敏针剂“过敏2号、3号”，2次/周。每年7月中旬开始治疗，至9月底结束，接受此针剂治疗后，症状可缓解70%，但仍遗留咳喘，每年8月底到9月时有发作。近两年，哮喘发作期延长1个月，即延至10月底。
- 刻下症：咳喘，咳吐白色黏稠腥痰，呈块状，量大，大约5分钟1~2口，同时伴有胸闷，左胸隐痛，畏寒，活动后汗出，易感冒，秋季即穿羽绒服。纳呆，眠差，夜间半卧位入睡，二便调。面色红润，鼻尖较红，语声洪亮。舌质暗澹，苔白腻，脉沉细。现用药物氨茶碱、博利康尼。1997年10月1日前静点奥复星、先锋、红霉素、丁胺卡那等均无效。
既往史
- 自幼患有气管炎，10岁时治愈。
- 否认心脏病、糖尿病病史。
辨证
- 患者自幼体质虚弱，卫气不足，中年后由于环境改变，卫气不固，外邪袭肺而发病。正气不足，不能抵御外邪，久则邪气由肺伤及脾脏，致使肺脾气虚，肺脾功能低下，运化水液失常，酿液成痰，痰湿内聚，阻滞气机运行，气机上逆则发为咳喘。肺气不足，则动则喘甚；气虚无力抗邪，寒邪易入侵，则见畏寒，易感外邪；气虚固摄无力，则见自汗出；痰湿中阻，脾胃运化失常，故见纳呆。由于出现夜间不能平卧，故治疗上应注意肺、脾两脏同时调理，重在益气平喘。
中医诊断
- 哮喘（肺脾气虚）
西医诊断
- 过敏性哮喘