杜某医案

基本信息

  • 患者姓名:杜某
  • 性别:男
  • 年龄:54岁
  • 初诊日期:1997年10月27日

主诉

咳喘呈发作性加重十余年。

现病史

  • 病程:十余年前患者居住地迁移,当年8月31日晚间突然出现胸闷、憋气、打喷嚏,症状持续1个月,不能平卧,咳痰,痰量多。当时在附近西医院住院治疗,具体用药不详,经治疗症状适当缓解。
  • 复发情况:10年间患者每年8月底病情即复发。1990年发作期间就诊于协和医院免疫科,诊为“花粉(蒿类)过敏性哮喘”,予协和医院自制的抗过敏针剂“过敏2号、3号”,2次/周。每年7月中旬开始治疗,至9月底结束,接受此针剂治疗后,症状可缓解70%,但仍遗留咳喘,每年8月底到9月时有发作。近两年,哮喘发作期延长1个月,即延至10月底。
  • 刻下症:咳喘,咳吐白色黏稠腥痰,呈块状,量大,大约5分钟1~2口,同时伴有胸闷,左胸隐痛,畏寒,活动后汗出,易感冒,秋季即穿羽绒服。纳呆,眠差,夜间半卧位入睡,二便调。面色红润,鼻尖较红,语声洪亮。舌质暗澹,苔白腻,脉沉细。现用药物氨茶碱、博利康尼。1997年10月1日前静点奥复星、先锋、红霉素、丁胺卡那等均无效。

既往史

  • 自幼患有气管炎,10岁时治愈。
  • 否认心脏病、糖尿病病史

辨证

  • 患者自幼体质虚弱,卫气不足,中年后由于环境改变,卫气不固,外邪袭肺而发病。正气不足,不能抵御外邪,久则邪气由肺伤及脾脏,致使肺脾气虚,肺脾功能低下,运化水液失常,酿液成痰,痰湿内聚,阻滞气机运行,气机上逆则发为咳喘。肺气不足,则动则喘甚;气虚无力抗邪,寒邪易入侵,则见畏寒,易感外邪;气虚固摄无力,则见自汗出;痰湿中阻,脾胃运化失常,故见纳呆。由于出现夜间不能平卧,故治疗上应注意肺、脾两脏同时调理,重在益气平喘。

中医诊断

  • 哮喘(肺脾气虚)

西医诊断

  • 过敏性哮喘

治疗方案

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