医案整理
患者信息
- 姓名：黄X
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇岩扎村
- 就诊日期：2009年7月11日
主诉
腹痛腹泻2天
现病史
患者于前天因饮食不慎，当晚即发生腹痛腹泻情况，且泻下急迫，甚至来不及走入厕所，泻下粪便黄褐色水样，夹有粪块，臭，肛门有灼热感。2天来，至就诊时，泄泻已将近10次。口渴心烦，小便黄赤短少。起病以来，无发热头痛，无咳嗽咯痰，无心慌气喘，无自汗盗汗。无恶心呕吐，夜眠欠佳。腹痛为隐痛，阵发加剧。
既往史
既往体健。无类似病症发作史。
体格检查
- 体温：36.8℃
- 脉搏：90次/分钟
- 血压：110/70mmHg
- 发育营养：可
- 脱水貌：轻度
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 病容：急性痛苦
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心率：90次/分钟
- 律齐：无杂音
- 肺呼吸音：无异常
- 腹：平坦、柔软，左下腹轻压痛，无反跳痛
- 肝脾：未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 肠鸣音：亢进
舌象
- 舌质：红
- 苔：黄腻
脉象
- 脉：滑数
诊断
- 中医诊断：腹泻（湿热）
- 西医诊断：急性肠炎