医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某某
• 性别：男
• 年龄：76岁
• 就诊日期：2016年12月28日
• 主诉：反复咳痰喘憋10余年，再发加重3日

既往史

• 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病，病史10年

现病史

• 患者每逢受凉后即发，经西医抗感染、解痉平喘后症状缓解。
• 3日前受凉后出现咳嗽、痰多，故来就诊。

临床表现

• 咳嗽、痰多
• 胸闷、气憋，不得平卧
• 胸部胀满
• 口唇紫绀
• 纳食差
• 夜眠差
• 二便调

体征

• 舌淡，苔白腻，边有齿痕
• 脉弦滑

中医辩证

• 辩证：痰浊壅肺、胸阳痹阻

治疗方案