中医医案整理
病例基本信息
- 患者姓名：张××
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 职业：干部
- 初诊时间：1981年7月
主诉
右半身及头部麻木不知温热4个月。
病史
4个月前，患者右手指开始疼痛，运动欠灵活，并感无力。随后右半身以及右侧头部麻木，洗热水澡部分皮肤不知温热。出汗少，头晕，步履乏力。曾在北京三个医院神经科检查诊断为嵴髓空洞症。服中西药，理疗等未收效。性急心烦，纳谷尚佳，夜尿1~2次，大便如常。
体征
- 血压：17.3/12kPa(130/90mmHg)
- 眼底：正常
- 瞳孔：等大，对光反应佳
- 角膜反射：右侧低于左侧
- 面部痛温觉：右侧明显减低
- 出汗：少
- 嵴柱：略向左侧弯突
- 咽反射：灵敏
- 右手握力：差
- 颈椎2~胸椎12右侧：痛温觉明显减低
- 腱反射：活跃
- 颈椎及胸椎两侧：可摸到条索
- 舌象：澹
- 苔象：薄根腻
- 脉象：细弦带滑
诊断
痿证（脊髓空洞症）