医案整理

患者信息

  • 姓名:陆某
  • 性别:男
  • 年龄:28岁
  • 初诊时间:2003年12月

主诉

长期患鼻塞5年余,晚间常需张口呼吸,流清稀鼻分泌物较多,间有脓性涕,伴有前额痛,咽部不适,喉间觉有痰黏着感,频做咯痰清嗓动作;兼见恶风自汗,遇寒时尤甚,食欲不佳,四肢不温,夜尿较频,大便时溏。

既往治疗

曾常用麻黄素滴鼻液滴鼻,开始效果良好,随着用药时间的延长,效果日益不佳,后改用滴鼻净滴鼻,但效果亦不佳,转而干脆听其自然,以致晨起后感觉咽干舌燥,咽喉不适日甚,明显影响生活质量。

体征

  • 鼻腔:黏膜鲜红肿胀,下鼻甲尤甚,表面欠光滑,黏膜血管收缩反应仍然存在,中鼻甲水肿明显,鼻中隔稍显偏曲。
  • 口咽:黏膜黯红,扁桃体Ⅱ度大,鼻咽黏膜较红而稍显粗糙,未见明显新生物。
  • 舌象:黯红,苔白,舌根偏腻。
  • 脉象:弦细弱,右尺尤甚。

辨证分析

  • 诊断:鼻窒(慢性鼻炎)
  • 辨证:气阳虚弱,瘀阻鼻窍证
  • 病因病机:肺脾气虚,外卫不固,邪滞鼻窍,故鼻塞不通;肺卫不固,不能抵御外寒,故恶风自汗,遇寒时症状加重;证属虚寒,故鼻黏膜肿胀色红、流涕清稀且多;肺不布津,聚而生痰,肺气上逆,故咳嗽痰黏着感;脾虚运化失常,则饮食欠佳、大便时溏;气阳虚弱,阳气不能卫外输布四肢,而出现四肢不温;脾肾阳虚,肾不纳气,故见夜尿较频;舌黯红为血瘀之征;苔白偏腻、脉弦细弱,右尺尤甚,均为气阳虚弱之象。

治疗方案

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