肺热病医案
患者信息
- 姓名：林某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2017年1月5日
主诉
发热5天
现病史
- 发病时间：5天前
- 主要症状：发热，阵发性连声咳，痰少，不易咳出，时有恶寒
- 伴随症状：无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无盗汗、咯血、消瘦
- 治疗经过：当地社区医院对症处理后，发热、咳嗽无好转；转诊福建某省级医院予头孢噻肟等药物治疗2天，仍发热、咳嗽加重
- 入院情况：入院时体温40.4℃，胸部CT提示左下肺炎症，伴大面积实变，收入呼吸科
诊察情况
- 体温：40.4℃
- 心率：110次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：116/56mmHg
- 舌象：舌红，苔黄腻，脉数
- 咽部：无充血
- 扁桃体：无肿大
- 肺部：双肺呼吸音粗，左下肺吸气末闻及细湿性啰音
- 辅助检查：入院血常规示WBC 9.38×10°/L, GR(%) 83.4%, 快速CRP大于200.0mg/L
中医诊断
- 西医诊断：社区获得性肺炎
- 中医诊断：肺热病（邪热壅肺）
初诊治疗
- 治疗时间：1月5日
- 治疗措施：
- 西医治疗：莫西沙星联合头孢噻肟抗感染，溴己新化痰，氨溴索注射液及特布他林雾化吸入解痉、化痰，补液支持对症治疗
- 中医治疗：麻杏石甘汤加味