医案整理
基本信息
- 患者姓名: 彭某
- 性别: 女
- 年龄: 77岁
- 住院号: 00290346
主诉及病史
- 主诉: 反复胸闷、胸痛10余年，加重伴气促、汗出、肢凉3日。
- 既往病史: 高血压、高脂血症。
- 检查结果:
- 心脏B超检查: 左心扩大，室壁运动异常，二尖瓣轻-中度返流，左心收缩功能减退。
- 心电图检查: 电轴左偏，完全性左束支传导阻滞。
- 冠脉造影检查: 冠脉未见明显狭窄。
- 中医诊断: 心胀、心悸。
- 西医诊断: 扩张性心肌病。
病情发展
2012年6月4日初诊
- 症状: 胸闷、心慌、胸背部疼痛不适，伴气促、汗出，四肢末端冰凉。
- 体查: BP100/70mmHg，HR72次/分，心浊音界扩大，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级杂音，双下肢中度凹陷性水肿。
- 舌象: 舌紫暗，苔薄白。
- 脉象: 脉弦细。
- 诊断: 虚实夹杂之证，心气亏虚为本，气滞血瘀，心脉痹阻为标。