医案举隅

初诊

• 患者信息：

  • 姓名：张某
  • 年龄：43岁
  • 日期：2018年1月15日

• 主诉：反复咳嗽半年余。

• 现病史：

  • 患者半年来反复出现咳嗽、咳痰，痰吐色白量多，遇冷空气易加重。
  • 鼻塞，流较多清涕，晨起有鼻涕倒流感。
  • 时有咽痒、胸闷。

• 既往史：

  • 既往体健。

• 过敏史：

  • 海鲜、头孢类药物等过敏。

• 刻下：

  • 咳嗽、咳痰，痰色白量多，遇冷空气易加重。
  • 鼻塞流涕，以清涕为主，量多，晨起有鼻涕倒流感。
  • 时有咽痒、胸闷。
  • 偶有嗳气泛酸，无气喘，无咽干、口干，二便调。

• 体格检查：

  • 舌质稍红，苔薄微腻，脉细。

• 辅助检查：

  • 曾于外院查多种过敏原阳性，具体不详。

• 西医诊断：上气道咳嗽综合征。

• 中医诊断：咳嗽病（风痰伏窍，肺气不宣）。

治疗方案