湿热久郁发热案

病例

• 患者信息：

  • 姓名：于某
  • 性别：女性
  • 年龄：23岁
  • 职业：北京市某厂工人
  • 病历号：087363

• 主诉：发热4年。

• 病史：

  • 4年前，无明显诱因出现低热，多在午后或入夜开始，体温在37℃~38℃之间。
  • 发作时先恶寒，继则全身发热，伴有全身乏力、头痛头晕、恶心欲呕、周身关节疼痛，尤以两膝及手指关节为甚。
  • 发热24小时后自汗热退，每月发病12次，每次持续3~4天，甚至1周。
  • 自1983年7月感冒后，每天下午发热，体温37.5℃~37.6℃，有时达38℃，伴有头痛头晕、干咳少痰、胸闷不舒、心慌、汗出、失眠多梦、恶心纳呆、脘腹胀满、少腹隐痛、肢节烦疼、大便时干时溏。
  • 门诊以“低热待查”收入院。
  • 患者在胎儿时，其母曾患慢性汞中毒，故出生后体弱多病，易感冒。既往有痛经史。

• 入院检查：

  • 咽部轻度充血，扁桃体不大，心肺检查未发现异常。
  • 腹平软，肝脾未触及，右下腹有压痛，无反跳痛和肌紧张。
  • 化验检查：肝功能正常，澳抗阴性，抗链“0”600IU, 类风湿因子阴性，血沉7mm/h, 血象：白细胞5.5×109/L, 中性67%，淋巴32%, 单核1%。
  • 胸透、X线摄片及心电图均无异常改变。

• 西医诊断：怀疑为肠结核，给予抗痨药物试验性治疗。

• 中医辨证：

  • 初期按营卫不和、脾气虚弱、血热血瘀辨证，以调和营卫、健脾益气、活血凉血、清热解毒等立法，先后给予桂枝汤、香砂六君子汤、芍药甘草汤及清热解毒、凉血活血方药治疗。
  • 经治2个月，发热不退，症状未减。
  • 12月13日下午，又感畏寒，发热，无汗，体温38.2℃，诸症较前更明显。
  • 12月16日请笔者和张鸿恩主任会诊。

• 二诊：

  • 形体消瘦，精神委靡，面色虚黄，眼圈黯青，嗜卧懒动，时有咳嗽，少痰，胸闷，午后身热不扬，畏寒喜暖，汗出不畅，头痛头重，恶心纳呆，口干微苦，渴不欲饮，全身酸痛不适，失眠多梦，右下腹隐痛，大便溏薄，泻前腹痛，泻后痛减，小便频数。
  • 舌质澹，舌苔白腻，根微黄，脉细滑小数。

治疗方案