医案整理
一诊
患者信息
- 姓名：田某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 初诊日期：2004年7月9日
主诉
胃痛3年，加重伴恶心泛酸1个月。
现病史
患者于3年前因饮食不节出现胃脘疼痛，后每因饮食不慎或受凉即感胃疼痛，多自行或服元胡止痛片缓解。1个月前又食生冷食物出现胃脘痛伴恶心泛酸，大便偏稀，剑突下有堵塞感，痛时喜温喜按，服元胡止痛片症状未见好转。刻下证：胃脘痛，恶心欲吐，泛酸，腹泻，形体畏寒。
体征
- 舌象：澹红有瘀斑
- 苔象：白
- 脉象：沉弦
辨证分析
患者因食生冷而作，并伴恶心欲吐，便不成形，喜暖喜按，此虚寒可知，望之面色萎黄，苔白，闻之言语无力，脉之沉细更证脾胃虚寒之象，舌上有瘀斑，乃久病多瘀之征。
中医诊断
- 主证：胃脘痛
- 诊断：脾胃虚寒
西医诊断
- 诊断：慢性浅表性胃炎