医案整理

基本信息

• 患者姓名：吴某
• 性别：女
• 年龄：46岁
• 职业：农民
• 住址：乐山市
• 初诊日期：1964年10月11日

主诉

狂笑不能自制约半分钟。

现病史

• 发病时间：1个月前
• 发病原因：功能失调性子宫出血
• 治疗情况：在五通某医院住院治疗，病情好转，出血已止
• 突发症状：半分钟前在病房为患者查体时，患者突然放声狂笑，自己不能控制，约半分钟后停止
• 诱因：昨晚与爱人争吵后，自觉心情不悦

现在症

• 精神状态：精神恍惚
• 身体状况：体倦乏力，头晕心悸，失眠多梦
• 饮食情况：不思饮食
• 面色：面色无华
• 二便：正常
• 舌象：舌质淡，苔薄
• 脉象：脉沉细
• 既往史：性情急躁，类似症状已发作3次；经期过长，达10天以上已年余
• 经带史：月经14岁，610天，2730天，末次月经（Lmp）1964年9月3日，有痛经史，白带无异

西医诊断

• 诊断：癔症

中医诊断

• 诊断：脏躁

辨证

• 证型：心血亏虚，神不守舍

治疗方案