付某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：28岁
- 初诊日期：2009年10月13日
主诉
患者月经量少，伴小腹坠痛3个月余。
详细病史
- 月经情况：近3个月来月经量明显减少，色黯红，夹少许血块，白带多，如水样。
- 伴随症状：伴少腹疼痛，呈坠胀感，月经来潮时尤甚。
- 精神状态：精神欠佳，纳差。
- 既往史：月经初潮14岁，经期4~5天，周期30天。有子宫肌瘤病史2年。
- 否认史：否认肝炎、结核等传染病史，无外伤史，无药物过敏史。
体格检查
- 生命体征：神清，血压120/80mmHg, 心率78次/分，律齐。
- 肺部：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
- 心脏：心界无扩大，心脏听诊无杂音。
- 腹部：腹软，全腹无压痛及反跳痛。
- 妇科检查：无明显特殊。
- 舌象：舌澹，苔少。
- 脉象：脉细弱。
辅助检查
子宫及附件彩超示左侧附件区可见2.5cm×1.8cm的液状暗区。
诊断
- 中医诊断：月经不调（气血两虚）
中医治则
调补冲任，益气养血治疗