刘某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：11个月
• 初诊日期：2011年10月10日
• 就诊人：其母代述

主诉

发热2天。

病史

• 发病时间：2天前
• 主要症状：发热，体温38.7℃，伴鼻塞流清涕，手足不温
• 既往治疗：口服小儿清热散及物理降温等治疗，效果不佳
• 病情发展：近日发热加重，流涕流泪，偶有咳嗽，哺乳减少

查体

• 精神状态：精神佳
• 发育营养：发育营养正常
• 体温：38.9℃
• 其他症状：鼻塞流清涕，打喷嚏，心肺正常，轻度腹胀
• 舌苔：苔薄白
• 指纹：色红于风关内

诊断

• 中医：发热(风寒型)
• 西医：感冒(初期)

治疗方案