钟某医案
基本信息
- 姓名：钟某
- 性别：女
- 年龄：婴儿8个月
- 时间：1974年7月31日初诊
- 门诊号：090321
- 科别：中医科
主诉
其母代诉，发热咳嗽19天。
病史
患儿于7月12日开始发热咳嗽，曾经注射庆大霉素，口服复方新诺明、红霉素等消炎药和退热止咳化痰药，热度仍波动在37.8℃~40℃之间。病延十余日不愈，遂来中医门诊治疗。
体征
- 婴儿精神不振
- 发热：T38.3℃
- 咳嗽，有痰，咳声
- 腹胀
- 不欲吮乳
- 二便尚可
- 苔白厚腻
- 唇澹
- 指纹在气关，色澹红并不滞
辨证分析
- 婴儿唇澹，苔白，指纹在气关，色澹红，是外感风寒之邪。
- 风寒之邪伤肺，肺气不得宣降，上逆而咳嗽。
- 虽用了西药，热仍不退，再细察没有邪在气分的“四大”症状，虽病延十余日，邪仍在肺卫之表，只要辨证准确，治宜宣肺解表，无需怀疑。
- 婴儿又见腹胀，不欲吮乳，苔腻，是痰湿内阻，胃口不开，应佐以消食化痰。
诊断
- 感冒
- 咳嗽