医案整理

基本信息

• 患者姓名：尚某
• 性别：男
• 年龄：29岁
• 初诊日期：1958年2月13日

病史

• 主要症状：口唇黏膜经常发生溃疡，多在睡眠不足、饮食不当或劳累时复发，溃疡局部疼痛异常。
• 既往治疗：曾服用复合维生素B、C等治疗无效。
• 伴随症状：大便常干，有时腹泻、腹痛（患有慢性痢疾），睡眠多梦，时有头晕、眼花、耳鸣、倦怠、烦躁。

检查

• 面色：正常
• 舌苔：薄白
• 局部检查：上唇内侧有一豆粒大圆形溃疡
• 脉象：沉细弦

辨证

• 证型：心肾不足，脾胃蕴热

治疗方案