医案整理
基本信息
- 患者姓名:罗某
- 性别:男
- 年龄:77岁
- 住址:隆回县文化局
- 首次就诊日期:2010年3月14日
主诉
左侧肢体活动不利1年余。
病史
- 发病时间:2009年3月21日凌晨3点半左右
- 主要症状:突发左半身不遂,口角歪向左侧,言语不利,但神志清楚
- 诊断:脑梗死
- 治疗情况:在当地人民医院急诊进行救治,常规治疗后病情稳定出院
- 现症:左侧肢体活动不利,需拄拐行走,左上肢不能上抬,左手握力减退,手指协调能力欠佳,不能完成精细动作,口角稍向左歪,言语尚清楚,吞咽顺利,精神可,食欲欠佳,大小便正常
- 既往病史:高血压病、高脂血症、高尿酸血症、痛风
- 日常血压:150
170/90115mmHg - 日常用药:抗栓胶囊、拜新同、阿司匹林、洛伐他汀
查体
- 血压:180/100mmHg
- 心率:101次/分
- 神清,口角稍向左歪,左手握力下降,拄杖跛行
- 舌象:质淡红,苔白稍腻
- 脉象:细数
中医诊断
- 主证:缺血性中风(中经络,后遗症期)
- 西医诊断:脑梗死后遗症期
- 西医诊断:高血压病3级(极高危)
辨证
- 证型:痰瘀阻络证