医案整理

基本信息

  • 患者姓名:罗某
  • 性别:男
  • 年龄:77岁
  • 住址:隆回县文化局
  • 首次就诊日期:2010年3月14日

主诉

左侧肢体活动不利1年余。

病史

  • 发病时间:2009年3月21日凌晨3点半左右
  • 主要症状:突发左半身不遂,口角歪向左侧,言语不利,但神志清楚
  • 诊断:脑梗死
  • 治疗情况:在当地人民医院急诊进行救治,常规治疗后病情稳定出院
  • 现症:左侧肢体活动不利,需拄拐行走,左上肢不能上抬,左手握力减退,手指协调能力欠佳,不能完成精细动作,口角稍向左歪,言语尚清楚,吞咽顺利,精神可,食欲欠佳,大小便正常
  • 既往病史:高血压病、高脂血症、高尿酸血症、痛风
  • 日常血压:150170/90115mmHg
  • 日常用药:抗栓胶囊、拜新同、阿司匹林、洛伐他汀

查体

  • 血压:180/100mmHg
  • 心率:101次/分
  • 神清,口角稍向左歪,左手握力下降,拄杖跛行
  • 舌象:质淡红,苔白稍腻
  • 脉象:细数

中医诊断

  • 主证:缺血性中风(中经络,后遗症期)
  • 西医诊断:脑梗死后遗症期
  • 西医诊断:高血压病3级(极高危)

辨证

  • 证型:痰瘀阻络证

治疗方案

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