医案整理

基本信息

• 患者姓名：罗某
• 性别：男
• 年龄：77岁
• 住址：隆回县文化局
• 首次就诊日期：2010年3月14日

主诉

左侧肢体活动不利1年余。

病史

• 发病时间：2009年3月21日凌晨3点半左右
• 主要症状：突发左半身不遂，口角歪向左侧，言语不利，但神志清楚
• 诊断：脑梗死
• 治疗情况：在当地人民医院急诊进行救治，常规治疗后病情稳定出院
• 现症：左侧肢体活动不利，需拄拐行走，左上肢不能上抬，左手握力减退，手指协调能力欠佳，不能完成精细动作，口角稍向左歪，言语尚清楚，吞咽顺利，精神可，食欲欠佳，大小便正常
• 既往病史：高血压病、高脂血症、高尿酸血症、痛风
• 日常血压：150170/90115mmHg
• 日常用药：抗栓胶囊、拜新同、阿司匹林、洛伐他汀

查体

• 血压：180/100mmHg
• 心率：101次/分
• 神清，口角稍向左歪，左手握力下降，拄杖跛行
• 舌象：质淡红，苔白稍腻
• 脉象：细数

中医诊断

• 主证：缺血性中风（中经络，后遗症期）
• 西医诊断：脑梗死后遗症期
• 西医诊断：高血压病3级（极高危）

辨证

• 证型：痰瘀阻络证

治疗方案