医案整理
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：女
- 年龄：77岁
- 主要疾病：高血压、冠心病、心房颤动、心功能不全Ⅲ级、胆囊结石伴感染
既往史
- 患高血压、冠心病、胆囊结石病多年
- 近2年来胸闷气促反复发作，多次住院
- 平素经常服用安搏维、欣康、地高辛和呋塞米等药物
本次入院情况
- 入院时间：2010年1月25日
- 入院诊断：高血压，冠心病，心房颤动，心功能不全Ⅲ级，胆囊结石伴感染
体格检查
- 体温：36.8℃
- 心率：90次／min
- 呼吸：23次／min
- 血压：160／100mmHg
- 急性病容，体形丰腴
- 面色暗红而肿胀，口唇紫绀
- 两肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音
- 心浊音界向左下稍扩大，心律绝对不规则，心音强弱不一，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音
- 腹部膨隆，按之软，腹壁脂肪厚
- 双肾区叩痛阴性，脊柱及四肢关节无畸形
- 下肢浮肿（＋＋）
实验室检查
- 白细胞：15.8×10^9／L
- 粒细胞分类：0.931
- 红细胞：4.71×10^12／L
- 血红蛋白：164g／L
- 血小板：160×10^9／L
- C反应蛋白（CRP）：12mg／L
- 肌钙蛋白I：0.02ng／L
- B型钠尿肽：402ng／L
- 尿常规：基本正常
- 大便常规：无特殊
- 肝功能正常
- 总胆红素：28.3μmol／L
- 直接胆红素：8.9μmol／L
- 白蛋白：40.9g／L
- 球蛋白：31g／L
- 葡萄糖：8.8mmol／L
- 肾功能正常
- 血脂正常
- 电解质正常
- 心肌酶正常
- 甲状腺功能正常
- 肿瘤标志物：CA125 103.5U／ml，其余正常
- 地高辛浓度：1.55ng／ml
- 血培养、洁尿培养均无细菌生长
- 血气分析：pH 7.539，二氧化碳分压 38.5mmHg，氧分压 58.8mmHg，实际碳酸氢根 32.4mmol／L，标准碳酸氢根 32.5mmol／L，全血碱剩余 8.8mmol／L
- X线胸片：两肺纹理稍增粗，左心室增大改变，左侧胸腔少量积液
- B超：餐后胆囊内见多个强光团，较大者长径20mm，后方伴声影，左侧胸腔少量积液，右侧胸腔、心包腔、腹腔未见积液
- 心电图：心率88次／min，心房颤动，部分T波改变，电轴左偏，R波递增不良，显著顺钟向转位