张建平医案——气滞血瘀案
患者信息
- 姓名：范某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 主诉：间断头晕、乏力2年
病史
- 病史：患者2年前无明显诱因出现头晕，偶有头痛，与体位无关，无视物旋转，无恶心呕吐，伴有双下肢乏力，自行口服中成药治疗（具体不详），在当地卫生院查血常规：血小板增高（具体叙述不详)。
- 就诊情况：2018年5月就诊于某血液病医院。
- 血常规：白细胞7.38×10°/L, 红细胞4.33×1012/L, 血红蛋白129g/L, 血小板545×10°/L, 血小板体积(PDW)9.3fL, 平均血小板体积(MPV)9fL, 血小板压积(PCT)0.49%。
- 贫血三项：(-)。
- 骨髓活检：骨髓增生大致正常(40%)，伴出血明显，粒红比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，红系以中晚幼红细胞为主，巨核细胞轻度增多，散在分布，网状纤维染色示骨髓纤维化(MF)0级；细胞分子遗传室染色体报告：未见克隆性异常。铁元素、未饱和铁、总铁结合力、铁饱和度(-)；组合三项（小组化）：中性粒细胞碱性磷酸酶阳性指数为238；脱氧核酸测序-MPL-E×ON10阴性；基因扩增报告：融合基因(JAK2V617F)为弱阳性，余项(-)；免疫组织化学染色：正常巨核细胞397个，双核巨核细胞31个，大单元核小巨核细胞14个，全片巨核细胞445个；细胞学形态检验：三系增生，血小板增多骨髓象。外周血细胞形态：中性分叶核粒细胞79，嗜碱性粒细胞2，淋巴细胞15，单核细胞4。甲状腺功能未见明显异常。血脂：高密度脂蛋白胆固醇1.42mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇3.48mmol/L, 甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)无异常。
- 6月20日复查血常规：白细胞5.37×10°/L, 红细胞4.27×102/L, 血红蛋白130g/L, 血小板467×10°/L, PDW:8.9fL, MPV:8.6fL, PCT:0.4%。
- 西医诊断：原发性血小板增多症。
中医诊断
- 中医诊断：血证
- 中医辨证：气滞血瘀