医案整理
患者信息
- 姓名：韩某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2005年6月5日
主诉
胃脘疼痛1个月。
现病史
患者于1个月前因进食寒凉引起胃痛，曾于红十字医院就诊，胃肠超声示：1.胃下垂，2.胃窦炎，3.十二指肠球部炎症。给予药物治疗，疗效不明显，为求中医治疗来我院就诊。刻下证：胃脘疼痛，饥饿时明显，伴呃逆，时有烧心泛酸、胃脘胀满。舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。上消化道造影示：十二指肠球部溃疡。肝胆B超示：肝胆脾胰未见异常。
辨证分析
患者以胃脘部疼痛为主症，因饮食寒凉起病。“寒凝则气滞”，气滞不通，不通则痛，病程已有月余，病久入血入络，致瘀血阻络，疼痛甚；胃气壅滞则胃脘胀满，胃以降为和，胃气不降而反上逆则呃逆。气郁化火则烧心泛酸。舌紫暗，苔薄白，脉细涩亦为气滞血瘀之象。
中医诊断
- 诊断：胃脘痛（寒凝气滞血瘀）
西医诊断
- 诊断：十二指肠球部溃疡