中医医案整理
案例基本信息
- 医案编号: 093Q139
- 患者信息: 赵某,女,54岁
- 初诊日期: 2009年5月5日
主诉
头晕伴左侧肢体麻木、活动不利3个月。
现病史
患者2009年2月出现头晕，伴左侧肢体麻木，活动不利，无饮水呛咳，无胸闷气短，无咳嗽、咯痰。在某医院查头颅CT示：腔隙性脑梗死。诊断为脑梗死（后遗症期），未给予系统治疗。
既往史
有哮喘、高血压、高脂血症病史数年。
体征
- 专科检查:
- 听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音
- 心率：72次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 四肢肌力正常，生理反射存在，理反射未引出
- 舌象：舌质淡红，苔薄黄
- 脉象：脉象弦
中医诊断
- 中医诊断: 中风-中经络
- 证属: 气虚血瘀，痰浊互阻
西医诊断
- 西医诊断: 脑梗死（后遗症期）