中医医案

基本信息

• 患者姓名：何某
• 性别：女
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2006年3月12日

主诉及病史

• 主诉：反复头晕30余年，加重3天。
• 既往史：
  • 高血压病：3级，极高危组，平时服用心痛定（20mg Tid）及倍他乐克控制血压。
  • 2型糖尿病：约5年，服用美迪康控制血糖。
  • 十二指肠球部溃疡并急性上消化道出血：2002年在我院留观治疗，治愈后无不适。
• 否认史：
  • 肝炎、肺结核等传染病史。
  • 外伤、手术史。

现病史

• 现病史：患者30余年前始出现头晕，无耳鸣，测血压最高达220/120mmHg。平时予服用心痛定（20mg Tid）及倍他乐克控制血压，血压控制在130160/8090mmHg之间，但头晕仍时有发作。多次因症状加重在外院及我院住院治疗。3天前患者又出现头晕加重，并伴气促，遂到我院急诊求治，当时测血压为220/120mmHg，治疗上给予静滴硝酸甘油以控制血压，但患者觉症状缓解不明显，留观后收入我科。

体征及检查

• 体征：头晕，肢体乏力、困重，稍口干，饮水不多。
• 辅助检查：
  • 心电图（2月27日）：窦性心律、ST-T改变、P-R稍延长、左心室高电压。
  • 生化检查（2月27日）：血糖6.8mmol/L, 尿素12.97mmol/L, 肌酐202μmol/L。
• 舌象：舌质澹暗，舌下络脉增粗，苔黄厚腻。
• 脉象：左脉细，右脉滑。

诊断

• 诊断：眩晕（气血亏虚，痰热瘀阻）。

辨证分析

• 辨证：患者年过六旬，脏腑功能渐衰，久病不愈，耗伤气血，气虚则无力推动血行，血行不畅则日久化瘀；气虚不能运化水湿，输布失司，聚湿为痰，痰浊上蒙清窍，瘀血阻络，可发为“眩晕”。

治疗方案