中医医案整理
案六: 养心健脾、宽胸化瘀治疗胸痹心痛
患者信息
- 姓名: 李某
- 性别: 男
- 年龄: 72岁
- 医案编号: 054Q072
- 初诊日期: 2009年1月5日
初诊情况
- 主诉: 12年前行走快时出现胸痛、胸闷，休息后缓解，次日病情加剧，于郑州市二院诊为下壁心梗，经住院治疗两周好转。出院后症状时有发作。
- 现病史: 近2年胸痛、胸闷每于劳累、生气时发作，伴有心慌、乏力、头目眩晕，睡眠欠佳，双下肢浮肿，饮食二便如常。
- 刻下症: 胸痛，胸闷，心慌，乏力，下肢浮肿，睡眠欠佳，头目眩晕。
- 体征: 面色皑白，神志清醒，体态中等，声音清晰，舌质黯淡，舌体适中，舌苔薄白，脉象沉细缓。
- 辅助检查:
- 2008年12月5日心电图: 陈旧性下壁心梗，ST-T改变。
- 2009年1月5日心电图: 陈旧下壁心梗，侧壁心肌缺血，心动过缓(54次/分)。
- 心脏彩超: 局限性室壁搏动异常；二尖瓣轻度反流；主动脉瓣钙化；左室舒张功能减低。
- 西医诊断: 冠心病，陈旧性心梗，心功能不全，高血压病。
- 中医诊断: 胸痹心痛，证属心脾虚弱，气滞血瘀证。