中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 初诊日期：1991年7月23日
主诉与病史
- 主诉：左侧肢体活动不利3月余。
- 病史：3个多月前因左侧肢体软瘫，于1991年4月8日至4月24日在某大医院住院。经头颅CT检查示：右内囊前肢梗死。给予低分子右旋糖酐、脑活素、复降片、阿司匹林、脑复康及光氧紫外线等治疗后，患侧肢体肌力恢复至V级出院。出院后继用抗栓丸、尼可林、尼莫地平、脑通等治疗，患侧肢体功能恢复缓慢，且感右侧肩颈部刺痛不适。X线摄片示：颈椎退行性改变（第6、7颈椎间盘变性）。
诊查
- 症状：左侧半身肢体活动不利，颈部牵掣不舒，伸舌尚正，步履蹒跚。
- 舌象：舌质红，苔黄根腻。
- 脉象：脉弦滑。
- 血压：20/14千帕。
辨证与诊断
- 中医诊断：
- ①中风（中经络）
- ②血痹
- 西医诊断：
- ①脑梗死
- ②颈椎病