中医医案
病案信息
- 患者姓名：胡某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 就诊时间：2010年9月4日
- 住址：宁乡双江口镇双东村
主诉
右侧肢体活动障碍23天。
病史
- 发病时间：2010年8月12日
- 主要症状：右侧肢体活动障碍，伴吐词不清
- 治疗情况：在当地人民医院住院治疗20天，诊断为“急性脑梗死、高血压病”，未见明显效果
- 检查结果：头部MRI示：左侧基底节区急性脑梗死，少许脑白质变性，左侧脑室枕角稍扩大；心电图示：PR间期缩短，可见Q波
现症
- 主要症状：右侧肢体活动不利，口角歪斜，神清，言语不利，吐词不清，纳差
- 体征：BP:160/100mmHg, 右侧肢体活动不利，需扶椅子才能走路，肌力4级，嘴角左偏
- 舌象：舌质淡红，苔白腻，脉细弱
中医诊断
- 中医诊断：中风（中经络，恢复期）
- 西医诊断：脑梗死（左侧基底节区）恢复期
辨证
痰瘀阻络证