王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 职业：退休干部
- 初诊日期：2014年3月25日
主诉
反复皮肤紫癜2年，头晕乏力1年，加重伴便血1天。
病史
- 2年前：在贵医附院体检时发现血小板减少，双上肢皮下瘀斑，就诊于贵阳医学院血液科，行骨髓穿刺检查，结果提示：巨核细胞发育成熟障碍，MDS相关FISH为阴性，骨髓流式细胞提示未见明显异常，骨髓活检提示：造血组织增生偏低下，灶性区域增生活跃，未见特殊，结合患者临床表现和相关检查考虑免疫性血小板减少性紫癜合并粒细胞减少症。予激素和丙种球蛋白对症治疗后血小板升至正常，出院后口服激素减量过程中出现消化道出血，停用激素后患者出血好转。
- 2个月前：复查血常规提示：WBC8.39g/L, Hb113g/L, PLT3g/L, 再次入贵医附院治疗，予调节免疫，止血、输血小板等对症治疗后，患者血小板上升至17g/L, 但考虑患者有消化道出血病史，故考虑使用二线免疫抑制剂治疗，但患者家属拒绝，签字自动出院。
- 1天前：再次出现头晕乏力，便血。
查体
- 面色：贫血貌
- 双下肢：散在紫癜，色澹稀疏
- 舌象：舌体胖，舌澹，苔白
- 脉象：脉沉细
诊断
- 中医诊断：紫斑（心脾两虚）
- 西医诊断：免疫性血小板减少性紫癜
辨证论治
- 辨证：患者因禀赋薄弱，平素嗜食偏食，营养不良，烦劳过度，日久损伤心脾。心血不足，心失所养，神不归舍则心悸怔忡，甚则彻夜难眠；脾气虚弱，运化失调，清浊不分，则食少腹胀，大便溏薄；脾气不足失其统摄，故肌肤紫斑、齿衄，鼻衄。气血不足，脑髓失养，故头晕健忘；气血不足则倦怠乏力，面色萎黄；血虚则女子经量少而色澹；气不摄血则月经淋漓不断。舌质澹嫩，脉细弱均为气血不足之象。