陈某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 职业：干部
- 初诊时间：1996年3月4日
- 门诊号：037929
- 科别：中医内科
主诉
腹痛腹泻3年，反复发作，加剧3天，痛泻伴晕厥。
病史
- 近3年来：偶感风寒或饮食不慎，常腹痛腹泻，痛在脐周，肠鸣矢气多。
- 大便情况：每日1~3次不等，稀溏不成形，粪便中时夹有未消化食物。
- 发作时间：痛泻多半在清晨发作。
- 治疗情况：前医常当作“痛泻”治疗或当作“五更泻”治疗，均未取效。西医亦用抗菌消炎、调节胃肠功能、帮助消化或安定类药，皆未能根治。
- 其他症状：平时形寒肢冷，入冬尤甚，食少便溏。
- 既往史：流产二胎后，体质一直未能康复，且病情加重，伴晕厥发生。
体格检查
- 体温：36.6℃
- 心率：85次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：112/76mmHg
实验室检查
- 血常规：血红蛋白120g/L, 白细胞7.5×10°/L, 中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.26，嗜酸性粒细胞0.032。
- 血糖：在正常范围。
- 尿、大便常规：均未见异常。
- 脑电图：正常。
- 心电图：窦性心律。
辨证分析
- 症状：腹痛腹泻多在清晨发作，大便稀溏，舌澹，苔薄白，脉沉细。
- 诊断：脾肾阳虚，水湿内盛，奇经受损。
- 病因：流产二胎导致脾肾，尤其肾阳虚衰为主，三奇经和少阴肾经受损，经气不足，脑海失养，故清晨痛泻之时伴晕厥。