医案整理
基本信息
- 姓名：蔡某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 职业：教师
- 初诊时间：1974年4月23日
- 门诊号：09399
- 科别：中医科
主诉与病史
- 主诉：婚后停经大约8年，至今未孕。
- 病史：
- 患者婚后八九年，停经七八年，至今未生育。
- 夫妻双方在某医院检查，排除男方问题，主要是女方闭经引起不孕。
- 患病以来，中西医药，从未间断，中间只偶尔有见红一点，旋又停闭。
- 经西医妇产科检查，诊刮病理报告：子宫内膜呈轻度增生过厚。
- 阴道涂片病理检查：镜下多为表层细胞，其角化细胞数在20%左右，无周期变化，激情素水平中度影响。
- 盆腔充气拍片：子宫球形，两侧卵巢见轻度增大，尤为右侧，边缘光滑。
- 西医内科检查报告：
- 尿中段培养致病菌：(-)
- 肝功：GPT90单位，余在正常范围。
- 脂代谢：总胆固醇4.99mmol/L, 总脂7.5g/L, 磷脂2.68mmol/L, α-脂蛋白0.28，β-脂蛋白0.72。
- 葡萄糖耐量试验：血糖：①30min 5.6mmol/L, ②60min 11.4mmol/L, ③ 120min 10.5mmol/L, ④ 240min 6.8mmol/L, ⑤300min 4.8mmol/L。抽取静脉血测血糖，同时搜集5次尿标本查尿糖①~⑤均为阴性。
- 地塞米松小剂量抑制试验：试验前尿17-酮34.7μmol/24h, 尿17-羟24.0μmol/24h。试验后尿17-酮17.3μmol/24h, 尿17-羟8.2μmol/24h。
- 基础代谢率：-5%。
- 腹部平片：无阳性结石及钙化点。
- 颅部正侧位摄片：无异常发现。
- 心电图：正常。
- 胸透：阴性。
- 西医初步诊断：多囊性卵巢。
就诊时症状
- 症见：患者肥胖乏力、头晕、稍动作即大汗出。食欲差，便溏，日2~3次。舌质澹、苔薄白、脉沉弱。
辨证分析
- 辨证：患者停经8年，虽西医初步诊断为多囊性卵巢，中医仍抱定辨证施治。
- 症状分析：
- 食欲不振，便溏，舌澹，脉弱，是脾胃气虚，运化失职。
- 运化无力，痰湿内聚，故肥胖乏力。
- 头晕，动则大汗出，亦是气虚之征。
- 主症为停经，属冲任功能失调，为肾所主，脉沉弱是下元不足。
- 诊断：闭经。