眩晕医案

一、基本信息

• 患者姓名：余某
• 性别：女
• 年龄：45岁
• 初诊日期：1992年5月5日

二、主诉

反复头晕头昏10余年，又发2个月。

三、病史

• 既往病史：高血压史10余年，血压波动在2328/148千帕之间。
• 检查结果：
  • 血压：25/16千帕
  • 血胆固醇：4.88毫摩尔/升
  • 甘油三酯：2.01毫摩尔/升
  • 心电图：心肌损害，ST段及Ⅰ、Ⅲ、aVF、V5水平低于0.5
  • 血尿素氮：7.07毫摩尔/升
  • 肌酐：110.5微摩尔/升

四、治疗前用药情况

• 药物：羚角降血片、心痛定、复方路丁、丹参片、卡托普利片及中药天麻钩藤饮、芳香化湿药等
• 不良反应：服心痛定时头痛明显，服卡托普利片时尿蛋白（±）

五、诊查

• 主诉：头昏头晕，后枕部与四肢时感麻木，口澹且苦，食无馨味
• 舌象：苔黄中根腻
• 脉象：脉细

六、辨证

• 中医诊断：眩晕（气滞血瘀、脾湿内蕴）
• 西医诊断：原发性高血压，高血压性心肌损害
• 病机：气血瘀滞不能上荣脑窍，血脉痹阻，肢末失养，痰浊内生，蒙蔽清窍，蕴于脾胃

七、治则

活血通络，清肝化浊兼以渗利

八、处方

• 药物：
  • 川芎 15克
  • 丹参 30克
  • 炙地龙 12克
  • 茺蔚子 30克
  • 夏枯草 9克
  • 白菊花 9克
  • 炒黄芩 15克
  • 制白僵蚕 12克
  • 炒莱菔子 18克
  • 厚朴 12克
  • 泽泻 30克
  • 车前草 30克
  • 佩兰 12克
  • 姜半夏 9克
• 剂量：5剂

九、二诊

• 服药后：头晕减轻，血压趋降，测血压18/12千帕；后枕与四肢麻木亦瘥，苔腻根薄，纳食见增，脉细弦
• 处方调整：
  • 去药：地龙、茺蔚子、姜半夏
  • 加药：葛根 30克，炒楂肉 12克，马蹄决明 30克
• 剂量：7剂

十、评析

• 病因病机：原发性高血压之病因病机，有风、火、痰、瘀、虚
• 杨氏治疗思路：以症征相参，认为该例高血压病人已有心肌损害，属气滞血瘀为主，脾虚湿腾与风痰上扰为其次，故选活血通络为君，化浊渗利和清肝熄风为辅之方法，切合该例病变之病机，效果则显着
• 辨证原则：经辨证，每个具体的人，均有其主要症状、主要体征、主要矛盾，抓住主要矛盾，兼顾其他，是杨氏在辨证施治中的一个重要原则

治疗方案