中风后遗症医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2005年3月23日
病史
- 主要症状：右半身无力伴行动不灵活、语言不利，持续6个月。
- 诱因：常因情志不畅引发。
- 既往治疗：2005年9月16日凌晨4时许，因情绪不佳，情志不畅，起床小便时步态不稳，右半身不遂，心慌，遂至市第二人民医院急诊，脑CT检查提示脑梗死，心电图提示心房纤颤，血压160/100mmHg, 血糖17mmol/L。入院治疗一周后病情基本稳定，心慌消失，血糖降至7.8mmol/L，但血压时高时低，遂出院针灸治疗月余，同时服用降血糖、降血压西药及中成药大活络丹，右半身不遂情况有改善。现不需人搀扶可行走，但右半身无力，行动不灵活，言语不利，头晕。
体征
- 面色：稍萎黄
- 舌象：舌体胖大，舌质黯，苔白腻
- 脉象：诊脉沉滑细
诊断
- 中医诊断：中风后遗症（脑梗死）
- 证型：脾气亏虚、痰湿内郁、瘀血阻络
病因分析
- 病因：情志不畅，肝郁化火，阳升而风动，气血逆乱，闭塞清窍。