李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2005年7月20日
主诉
恶心、纳差、乏力半年余。
现病史
- 病史：高血压病史30余年，间断服用降压药，血压控制不理想。
- 就诊情况：2005年1月，因恶心、纳差、乏力就诊于外院，查尿常规：PRO:(3+), Hb:60g/L, Cr:470μmol/L。曾于外院住院治疗，疗效不理想，出院后未系统治疗，因病情加重，遂来我院住院治疗。
现症
- 症状：恶心、纳差、乏力、头晕、畏寒、皮肤瘙痒，时有胸闷，平卧加重，时有下肢肌肉抽搐，寐欠安，大便日1行，24h尿量约2000ml, 夜尿多。
- 体征：神清，精神弱，面色萎黄，舌质澹暗，苔白腻，脉沉弦。
- 实验室检查：血Cr:762μmol/L, BUN:26.48mmol/L, UA:379μmol/L, 血 STP:57.6g/L, A:31.9g/L, 尿常规：PRO:(1+), BLD:(3+), WBC:1个/HP, Hb:81g/L。
中医诊断
- 关格
- 眩晕
- 胸痹
证候诊断
肾虚血瘀、浊毒内蕴
西医诊断
- 慢性肾衰竭
- 高血压
- 肾性贫血
- 慢性心力衰竭