医案整理

患者信息

• 姓名：李××
• 性别：男
• 年龄：28岁

主诉

全身及巩膜黄染5天。

现病史

• 全身乏力
• 心下痞满
• 不思饮食
• 恶心厌油
• 口苦口粘
• 渴不思饮
• 大便秘结
• 小便赤涩
• 舌苔黄腻
• 脉象弦滑

体征

• 巩膜黄染略带绿色
• 皮肤黄染
• 肝浊音界起自右侧第六肋间
• 肝大右肋下约2厘米，剑突下约4厘米，中等硬度，有压痛，肝区叩击痛明显
• 脾不大
• 无腹水

辅助检查

• 总胆红质：12.75毫克%
• 麝浊：7单位
• 麝絮：+
• 谷丙转氨酶：5000单位以上

诊断

病毒性肝炎，急性黄疸型

治疗方案