医案整理
基本信息
- 患者姓名：喻某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 籍贯：宁乡县凤木桥镇双桥村
- 初诊日期：2012年5月18日
主诉
反复颈腰部胀痛2年，再发加重7天。
临床表现
- 症状：颈腰部疼痛、酸胀，活动时明显，痛处固定。近1周以来因劳累后觉上述症状加重，不能自行缓解，伴四肢酸软乏力、麻木、酸胀。偶感头晕耳鸣。夜寐欠安。
- 舌象：舌厚澹胖，苔白
- 脉象：脉沉细弦
病史
颈腰部疼痛反复发作，近1周来因劳累后觉上述症状加重，不能自行缓解。既往体健。
查体
- 脊柱及四肢：无畸形，无红肿，皮温不高
- 压痛：C5/6、C6/7、L4/5、L5/S1棘间稍有压痛
- 活动受限：颈、腰屈伸活动受限
- 牵拉试验：后颈及臂丛牵拉试验(+)，左下肢直腿抬高试验50°(+)，四肢肌力及感觉可，无肌萎缩
- 实验室检查：风湿四项正常，CT示：颈椎骨质增生，L4/5椎间盘膨出并向中后突出，腰椎骨质增生，L5/S1向中央偏左后突出
诊断
中医诊断
- 诊断：痹证
- 辨证：肝肾亏虚
西医诊断
- 腰椎间盘突出症
- 颈椎病