医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某某
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 婚姻状况：未婚
- 职业：农民
- 就诊医院：湖南省沅陵县
- 就诊时间：1972年7月7日
主诉
发热皮肤黄染15天，咳嗽气促5天。
病史
- 既往史：体健，否认结核等传染病史。
体格检查
- 体温：39.2℃
- 心率：126次/分
- 血压：90/62mmHg
- 呼吸：26次/分
- 发育：正常
- 营养：欠佳
- 急性发热病容，神志清楚，精神萎靡
- 巩膜皮肤中度黄染
- 胸廓对称，呼吸运动加快
- 双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻湿性啰音
- 心界不大，心率126次/分
- 腹部饱满，肝在右肋下3.5cm, 质中等有触痛，脾未扪及
- 双侧肾区无叩痛，双下肢无水肿
- 未引出病理反射征
- 肛门及外生殖器未检查
实验室检查
- 血常规：
- 血红蛋白：125g/L
- 红细胞：3.68×1012/L
- 白细胞：6.84×10°/L
- 中性粒细胞：72%
- 淋巴细胞：24%
- 嗜酸性粒细胞：4%
- 尿常规：
- 黄色清亮
- 蛋白(-)
- 糖(-)
- 红细胞(-)
- 白细胞(-)
- 肝功能：
- 黄疸指数：13单位
- 碘(+)
- 凡登白试验：直接(+)，间接(+)
- 麝香草酚浊度：8U/L, 麝香（草酚）絮状(++)
- 脑磷脂：4小时(+)，14小时(+)
- 谷丙转氨酶：538U/L
- 大便常规：
- 黄色软便
- 原虫(-)
- 潜血试验：阴性
西医诊断
- 急性黄疸型肝炎
- 肺部感染
西医治疗
- 肝泰乐及维生素B1护肝
- 青霉素抗感染
- 请中医会诊
中医诊断与辨证
初诊（1972年7月7日）
- 症状：
- 发热，咳嗽气促
- 吐黄色稠痰
- 疲乏无力，口干喜冷饮
- 厌油腻、食欲减退
- 恶心干呕
- 右胁胀痛
- 腹胀腹泻
- 大便呈煳状，日行1~3次
- 小便短赤
- 巩膜皮肤黄染，色黄如橘
- 精神萎靡
- 舌象：舌苔黄腻，舌质鲜红
- 脉象：脉沉濡而数
- 辨证：痰热交阻，肺脾气虚