水痘医案
患者信息
- 姓名：鲁X
- 性别：女
- 年龄：2岁
- 住址：永顺县石堤镇润雅乡
- 就诊日期：2008年6月7日
主诉
发热5日，皮疹3日。
现病史
- 病情发展：患儿之母代述，5日前出现发热，烦躁啼哭。曾服“感冒药”，效不明显。前日洗澡发现腰背四肢出现半粒豌豆大小凸出皮面之皮疹，如透明水泡状，基部红，患儿饮食减少，夜眠不安。有轻咳，无呕吐腹泻，无口渴嗜饮，小便黄。
- 既往史：既往体健，无类似患儿接触史。系第一胎，足月顺产，新法接生。已接受相关免疫接种，母乳喂养，半岁时添加辅食及牛奶。一岁断奶，与家人同进普食，孕期及产后母亲健康。
体征
- 体温：38.8℃
- 发育：可
- 营养：中等
- 神清：略显烦躁不安
- 头、颈、四肢、嵴柱：无异常
- 心肺：正常
- 腹：平坦柔软，无压痛，肝脾未扪及
- 皮肤：腰背部及四肢、面部皮肤散在半粒豌豆大小之丘疹，基部微红，丘疹似透明水泡样，亦有显澹黄浑浊
- 舌象：舌质红，苔薄黄
- 指纹：紫红色，已过气关
诊断
- 中医诊断：水痘（风热毒邪）
- 西医诊断：水痘