医案整理
患者信息
- 姓名：邓某
- 性别：男
- 年龄：40岁
主诉
患者因乏力、纳差1年，上腹胀满目黄，尿黄10余日入院。
病史
1年前患者在当地医院化验：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)；肝功能检查异常。给予对症治疗，但是转氨酶一直不稳定。10日前复查 ALT 1036u/L, 遂来我院进一步诊治。
主要症状
- 面色晦暗
- 白睛黄染
- 腹胀纳差
- 尿黄目黄
- 肝掌
- 蜘蛛痣
- 舌质红，苔黄，脉弦
体格检查
- 慢性肝病面容
- 皮肤、黏膜轻度黄染
- 巩膜中度黄染
- 心肺未见异常
- 肝脾肋下未及
- 移动性浊音阴性
- 双下肢无水肿
- 扑翼样震颤阴性
- 舌质红，苔黄，脉弦
实验室检查
- 乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)；HBV DNA 6.00×10^4
- 实验室检查：AST 728u/L, ALT 1069u/L, TBil 54.2μmol/L
- 抗 HBVIgM(-)，HEVIgG(-)，HEVIgM(-)，HCVIgG(-)，HCVIgM(-)
- B超检查示：早期肝硬化、胆囊炎、脾大
西医诊断
- 病毒性肝炎（乙型、慢性、重度）
中医诊断
- 肝著（湿热蕴结、肝郁脾虚型）