医案2
患者信息
- 姓名：胡某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2008年1月22日
主诉
双上肢麻木20天，头晕伴恶心欲呕5小时。
现病史
患者自诉因劳累后于20天前出现双上肢麻木，伴颈部疼痛，活动受限。与体位改变有关，低头及侧卧位时麻木加重，在家休息后略有缓解，但劳累后易反复发作。于今晨5点起床时突发眼前发黑，视物旋转而欲倒地，伴恶心欲吐，遂来我科就诊。自发病来表情痛苦，精神差，恶心欲吐，未进食，二便正常。既往有颈椎病史3年余。
既往史
- 颈椎病史：3年余
- 否认高血压、糖尿病等特殊病史
- 否认肝炎、结核史
- 否认手术外伤史
- 无药物过敏史
体格检查
- 血压：147/80mmHg
- 神清，精神差
- 颈椎生理曲度变浅
- C/椎旁压痛阳性
- 四肢肌力5级，肌张力不高
- 双侧肱三头肌腱反射减弱
- 双侧病理征阴性
辅助检查
- 颈椎正侧位片：颈椎生理曲度变浅，C3-7椎体后缘明显骨质增生，C6/7椎间隙显狭窄
- 颈椎MRI：颈椎退行性改变，C5
6、C67椎间盘突出 - 双侧颈部椎动脉彩超：双侧椎动脉流量低于正常范围
辨证分析
患者平素身体虚弱，长期劳累过度，劳则耗气，气虚不能生血，气血亏虚，脑失所养，故头晕目眩，视物旋转，气血不养筋脉，筋脉不濡则痛则麻，故颈项僵痛，双上肢麻木，舌质红，苔薄白，脉沉细皆为气血亏虚之候。
中医诊断
眩晕（气血亏虚）
西医诊断
颈椎病（混合型）
中医治则
补气益血治疗