医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：27岁
• 初诊日期：2005年12月28日

主诉

颜面两颧部大片蝶形红斑1年余。

初诊情况

1. 临床表现

• 颜面两颧部大片蝶形红斑
• 鼻梁亦有褐斑
• 病初曾见齿衄，持续48天
• 晨起口干

2. 实验室检查

• ANA阳性
• SSA/SSB弱阳性

3. 体征

• 舌质暗红苔黄
• 脉细滑

4. 诊断

• 热毒血瘀蝴蝶斑（系统性红斑狼疮）

5. 辨证分析

• 后天生活失于调养
• 肝肾亏耗
• 阴虚内热
• 迫血妄行
• 留而为瘀
• 瘀久热结蕴而成毒

6. 治法

• 清热解毒
• 凉血化瘀
• 滋养肝肾

7. 方药

• 水牛角片（先煎）20g
• 赤芍10g
• 丹皮10g
• 生地20g
• 紫草10g
• 漏芦15g
• 狗舌草20g
• 玄参10g
• 炙女贞10g
• 旱莲草12g
• 土茯苓25g
• 地肤子15g
• 苦参10g
• 雷公藤5g

二诊情况

1. 临床表现

• 服药1周后色斑明显消减
• 齿衄未作
• 足跟胀
• 腰酸
• 凌晨口干

2. 体征

• 舌质红有裂
• 苔黄
• 脉细滑

3. 治法

• 解毒化瘀
• 滋养肝肾

4. 方药

• 水牛角片20g（先煎）
• 赤芍10g
• 丹皮10g
• 生地20g
• 紫草10g
• 漏芦15g
• 狗舌草20g
• 玄参10g
• 炙女贞10g
• 旱莲草12g
• 土茯苓25g
• 地肤子15g
• 苦参10g
• 雷公藤5g
• 地锦草15g
• 大黄炭5g
• 蛇舌草20g
• 甘中黄5g

按语

本案初辨为热毒血瘀，肝肾阴伤。血中有热，热毒迫血，而有齿衄；热毒伤阴，而有口干；血热灼津，燔灼血液，久而成瘀，舌质暗，苔薄黄，为有瘀热之象，总之该证属热毒血瘀，久而肝肾阴伤，治以清热解毒，凉血化瘀，滋养肝肾，方以清热地黄汤合二至丸加味。二诊色斑消减，但足跟胀，腰酸，凌晨口干，舌红有裂，仍属肝肾阴虚，继以解毒化瘀，滋养肝肾为法，且加强清热凉血通络之品,尽收良效。