医案整理
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：13岁
- 职业：学生
- 籍贯：河北省新城县
- 病历号：55586
- 初诊日期：1981年
主诉
肛门肿痛流脓一年余
现病史
- 发病时间：1981年6月
- 症状：肛门红肿疼痛，伴发热倦怠，食欲不振
- 就诊情况：在本地县医院诊断为肛旁脓肿，给予肌注青链霉素治疗一月余，肿痛未停反增，给予切开排脓，疼痛等症立减，约二十余日后给予挂线治疗。脱线后仍感肛门肿痛，至今伤口未愈合，时有肿痛
- 就诊目的：求根治
既往史
- 体健
- 否认结核等传染病史
- 否认药物过敏史
体检
- 发育正常
- 营养中等
- 心肺(-)
- 腹部(-)
- 局部专科检查：
- 截石位：肛缘4点处有一较大沟状创口，上覆少量脓性分泌物
- 肛门轻度松弛
- 可触及一条管状物从4点伤口处始沿齿线附近绕过直肠后壁至7点处，向上穿过肛直环
- 圆头探针探查未找到内口
- 在4点处皮下触及一条索状物向5点方向延至肛外距肛缘8厘米左右
印象
复杂性肛痿