邵某医案
基本信息
- 性别:男
- 年龄:54岁
- 初诊日期:1997年12月3日
主诉
胃脘痛反复发作二十余年,加重3天。
现病史
- 病程:二十多年前一次过食油腻后,出现胃脘痛,恶心呕吐,自服四环素及一种西药,当时疼痛缓解,此后每因精神紧张、饮食不节(如食油腻、生冷)则胃脘疼痛。每次均需中西药及针灸治疗才可缓解。
- 既往检查:曾做胃镜示“胃下垂,浅表性胃炎”。
- 近期症状:3天前晚餐后突然大量反酸,胃脘部隐痛,痞闷,伴恶心,欲吐,餐后加重,食欲不振,大便溏,日行1次。
- 体征:面色苍白,语声低沉,形体消瘦。
- 舌象:舌质偏红,苔黄腻。
- 脉象:脉滑数,重取无力。
既往史
吸烟史三十余年。
中医诊断
- 诊断:胃脘痛(湿热内蕴,兼有脾虚)。
西医诊断
- 诊断:浅表性胃炎,胃下垂。