邵某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:54岁
  • 初诊日期:1997年12月3日

主诉

胃脘痛反复发作二十余年,加重3天。

现病史

  • 病程:二十多年前一次过食油腻后,出现胃脘痛,恶心呕吐,自服四环素及一种西药,当时疼痛缓解,此后每因精神紧张、饮食不节(如食油腻、生冷)则胃脘疼痛。每次均需中西药及针灸治疗才可缓解。
  • 既往检查:曾做胃镜示“胃下垂,浅表性胃炎”。
  • 近期症状:3天前晚餐后突然大量反酸,胃脘部隐痛,痞闷,伴恶心,欲吐,餐后加重,食欲不振,大便溏,日行1次。
  • 体征:面色苍白,语声低沉,形体消瘦。
  • 舌象:舌质偏红,苔黄腻。
  • 脉象:脉滑数,重取无力。

既往史

吸烟史三十余年。

中医诊断

  • 诊断:胃脘痛(湿热内蕴,兼有脾虚)。

西医诊断

  • 诊断:浅表性胃炎,胃下垂。

治疗方案

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