董某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 职业：工人
- 住院号：93930
主诉
患者于两天前出现右胁部疼痛，伴有恶心欲吐、厌油食。
既往史
- 无特殊既往史。
入院检查
- 时间：1995年7月21日
- 体温：36℃
- 脉搏：80次/分
- 血压：16/10kPa
- 神志：清
- 体位：自主体位
- 发育：正常
- 营养状态：中等
- 巩膜皮肤：无黄染
- 心肺听诊：无异常
- 腹部：
- 软
- 右肝区有叩击痛
- 右肋缘下有轻度压痛
- 未触到肿大胆囊
- 无腹肌紧张和反跳痛
- 莫菲氏征(-)
- 肠鸣音正常
- 舌象：质澹、苔薄白
- 脉象：弦
辅助检查
- B超检查：提示右肝内胆管结石，右肝管内可见0.3cm×0.25cm强回声光团，后伴有声影。
- 化验结果：
- 血常规：HB:13.5g/L, WBC:5.6×10°/L, N:0.63, L:0.37
- 肝功能及表面抗原：均正常
- 血、尿、便常规：均正常
中医诊断
- 诊断：胁痛
- 证型：气滞型
西医诊断
- 诊断：右肝内胆管结石