医案整理
基本信息
- 患者姓名：周某某
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 初诊日期：1994年11月5日
主诉
四肢瘫痪5年余。
病史
- 发病时间：5年前
- 发病原因：下楼摔倒
- 诊断：颈椎损伤
- 治疗情况：外院诊治后好转
现病史
- 症状：四肢及躯体有裹束感，左上肢乏力，便秘盗汗
- 体征：
- 颈椎压痛(++)
- 颈活动受限(+)
- 咽充血(+++)
- 上肢肌张力略高
- 肢腱反射(+++)
- 左上肢肌力3~4级
- Hoffman's征(+++)
- 辅助检查：MRI摄片显示C2-7椎间盘均膨出，后纵韧带钙化
诊断
- 西医诊断：颈椎损伤
- 中医诊断：痉证
辨证
- 中医辨证：气滞血瘀