吕启让医案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：70岁
主诉
右侧肢体乏力9小时
入院时间
1997年11月1日
现病史
- 神清
- 右侧肢体乏力，右手不能握物，右足不能步履，站立不稳
- 无恶心呕吐
- 无抽搐
- 无口眼歪斜
- 语言流利
- 食纳如常
- 睡眠尚好
- 小便如常
- 大便稍溏
体征
- 舌质澹暗，舌尖红，苔黄厚而干，脉弦滑
- 体格检查：
- P70次/分，BP25.0/15.0千帕
- 形体肥胖
- 双瞳孔等大等圆，直径约2.5毫米，对光反射存在
- 额纹对称，右鼻唇沟变浅，伸舌居中，咽反射正常
- 颈软无抵抗
- 双肺呼吸音清，未闻干湿性罗音
- 心界向左下扩大，HR6次/分，律整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音
- 右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力减弱，右膝反射减弱，未引出病理征
辅助检查
- 头颅CT提示：右额叶脑梗塞，左顶叶腔隙性脑性脑梗塞
西医诊断
脑血栓形成
中医诊断
- 中风
- 中经络
辨证
气机壅塞，痰淤阻络