医案2
患者信息
- 姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 初诊日期：2008年5月8日
主诉
发热1个月。
现病史
1个月前“感冒”后出现发热，恶寒，体温37.8℃，头痛，周身酸痛，自行服“消炎药”。发热1周后某医院诊为上呼吸道感染（病毒合并细菌感染)，用消炎药治疗无效，已迁延1月。刻下：恶寒发热，体温波动在36.8℃38℃，一般下午45时发热明显，伴头痛，头重如裹，疲倦乏力，腰痛，大便每日1~2次，量少，黏滞不爽，口渴欲饮，心烦，纳可。
体格检查
- 咽后壁：充血
- 心率：105次/分
- 双肺：未闻及明显干湿啰音
- 胸部X片：提示双下肺纹理重
辅助检查
- 2008年4月24日血常规：白细胞10.19×10°/L, 中性粒细胞0.79
既往史
- 强直性脊柱炎史：4年，未服用激素
望诊
- 舌象：暗红
- 苔象：黄腻
- 脉象：弦细数