丁甘仁医案9计左

病情描述

• 发热有汗不解，口渴欲饮
• 胸闷气粗，入夜烦躁，梦语如谵
• 小溲短赤，舌苔薄黄
• 脉象濡数

辨证分析

• 暑邪湿热，蕴蒸阳明，漫布三焦
• 经所谓“因于暑，烦则喘渴，静则多言”，提示暑热症状
• 虑暑热逆传厥阴，致有昏厥之变

初诊方药

• 清水豆卷：四钱
• 青蒿梗：一钱
• 半天花粉：三钱
• 朱茯神：三钱
• 通草：八分
• 黑山栀：一钱半
• 带心连翘：三钱
• 益元散（包煎）：三钱
• 青荷梗：一支
• 竹叶心：三钱
• 郁金：一钱半
• 万氏牛黄清心丸：一粒

二诊

• 暑温九天，汗多发热不解，烦闷谵语，口渴欲饮
• 舌边红、苔黄，脉象濡数、右部洪滑
• 良由暑湿化热，蕴蒸阳明之里，胃之支脉贯络心包，胃热上蒸心包，扰乱神明，故神烦而谵语
• 恙势正在鸱张，还虑增剧
• 拟竹叶石膏汤加味
• 生石膏：五钱
• 茯苓：三钱
• 郁金：一钱半
• 仙半夏：一钱半
• 通草：八分
• 天竺黄：二钱
• 鲜竹叶心：三钱
• 益元散（包煎）：三钱
• 鲜石菖蒲：五分
• 白茅根（去心）：三钱
• 荷梗：一支
• 万氏牛黄清心丸：一粒

三诊

• 神识渐清，壮热亦减
• 原方去石膏、牛黄清心丸
• 加连翘心、天花粉、芦根

诠解

• 辨证比较简单，湿热所致，治疗时只需清热利湿
• 一诊治疗过后，病情反而加重，原因在于“湿”大于“热”，一诊时的处方以清热为主，利湿为辅，虽得出汗，但湿邪黏滞，郁而化热，所以有“汗多发热不解”
• 二诊时，清热的同时更利小便而除湿，故“神识渐清，壮热亦减”
• 临床治疗，虽然对症，但在分清缓急的同时一定要知道“轻重”，如同时端两个有联系的敌人的炮楼时，需合理分配兵力，否则可能导致失败

按语

临床治病，上医很注重谋略。