白某医案

基本信息

  • 患者姓名:白某
  • 性别:男
  • 年龄:72岁
  • 初诊日期:2005年11月10日
  • 发病节气:立冬后3天

主诉

右肺鳞癌放疗后3年余。

现病史

  • 发病时间:3年前
  • 主要症状:不明原因发热,咳嗽,咯黄痰,痰中带血
  • 治疗过程:收入住院,经消炎治疗后,体温正常,但复查胸片示右肺下叶炎症无明显吸收,后行纤维支气管镜检,结果为“右肺下叶中心型肺癌(鳞癌2级)”,行放疗30次。术后一直在我院门诊服谢老中药治疗,病情稳定。
  • 本次就诊症状:昨日因感冒引起发热,今晨咳嗽加重,伴气短,痰中带血,痰色黄质黏难咯,伴胸闷气短,纳呆,二便调。

初诊

1. 临床表现

  • 发热
  • 咳嗽
  • 咽干喜饮
  • 痰黄质黏难咯
  • 痰中带血
  • 胸闷
  • 气短
  • 纳呆
  • 全身乏力

2. 体征

  • 面色晦暗
  • 形体适中
  • 声音洪亮
  • 对答切题

3. 舌脉

  • 舌质澹暗
  • 苔白腻
  • 脉弦滑

4. 实验室和其他检查

  • 纤支镜:右肺下叶管口鳞状细胞癌2级
  • 胸部CT:右肺下叶中心型肺癌并肺不张

5. 诊断

  • 性情急躁,肝火旺盛
  • 肝气郁结,气机不畅
  • 瘀血内阻,气瘀互结于胸则成肺积
  • 肺阴暗耗,肺气受损
  • 肺卫不固,外邪易侵,则致发热
  • 肺阴不足,气血失调,则痰少质黏
  • 热邪入里则痰黄
  • 热灼肺络则痰中带血
  • 肺失宣降,气机不畅则胸闷气短
  • 肺气不降,脾气不升则纳呆,全身乏力

6. 治疗方案

  • 方选一贯煎加减
  • 药物
    • 麦冬 30g
    • 当归 10g
    • 生地 10g
    • 川楝子 6g
    • 沙参 30g
    • 枸杞 15g
    • 僵蚕 15g
    • 浙贝母 15g
    • 龙葵 30g
    • 百部 15g
    • 柴胡 15g
    • 白芍 15g
    • 桂枝 15g
    • 葛根 30g
    • 仙鹤草 30g
    • 生甘草 10g

7. 处方

  • 6剂,水煎服
  • 嘱其避风寒,多饮水,忌食辛辣刺激之品

二诊

1. 临床表现

  • 体温降至正常
  • 咳嗽减轻
  • 痰色转白
  • 痰血量减少
  • 食欲改善
  • 纳食增加
  • 二便调

2. 体征

  • 舌质澹暗
  • 苔白
  • 脉细弦

3. 治疗方案

  • 前方去白芍、桂枝、葛根
  • 加黄芩 10g, 鱼腥草 30g
  • 6剂,水煎服

4. 嘱咐

  • 避风寒,节饮食

三诊

1. 临床表现

  • 精神明显好转
  • 偶尔咳嗽
  • 晨起咯少量白痰
  • 无咯血及胸闷症
  • 活动后气短
  • 余无明显不适

2. 体征

  • 舌质澹暗
  • 苔白
  • 脉细滑

3. 治疗方案

  • 以扶正固本为主
  • 一贯煎+黄芪 30g, 女贞子 30g, 浙贝母 15g, 僵蚕 10g, 西洋参(另包)10g, 蛤蚧粉(冲)6g, 乌蛇 10g, 蜈蚣 2条, 土鳖 10g, 百合 15g
  • 12剂,水煎服

4. 嘱咐

  • 避风寒,适劳逸

四诊

1. 临床表现

  • 病情稳定
  • 偶尔咳嗽
  • 晨起咯少量白痰
  • 剧烈活动后气短
  • 纳可
  • 二便调

2. 体征

  • 舌质澹暗
  • 苔薄白
  • 脉细滑

3. 治疗方案

  • 扶正固本为法则
  • 自拟处方
  • 三七 10g
  • 西洋参 10g
  • 蛤蚧 1对
  • 全虫 10g
  • 蜈蚣 2条
  • 乌蛇 10g
  • 僵蚕 10g
  • 浙贝母 15g
  • 冬虫夏草 10g
  • 共为细末装胶囊,每次4粒,每日2次,温开水送服

五诊

1. 临床表现

  • 病情稳定
  • 复查胸部CT提示:右肺下叶中心型肺癌,原有病灶较前对比无变化

2. 体征

  • 舌质澹暗
  • 苔薄白
  • 脉沉细

3. 治疗方案

  • 继用前方配成胶囊
  • 按以上剂量口服

4. 嘱咐

  • 避风寒,适劳逸

按语

  • 患者平素性情急躁易怒,肝气郁结,气滞血瘀,日久气血互结于胸而成肺积
  • 肺积已成,气血暗耗,加之放疗术后使气血愈损,肺阴亏虚
  • 治疗选用一贯煎加减以滋阴润肺,扶正固本
  • 一贯煎原为滋补肝肾之良方,因肾主水生精,为阴精之源,又因金水相互,故选用一贯煎滋养肺阴
  • 因肺气虚,卫外不固,感受外邪,营卫不和而出现发热、咽痛等症,加用白芍、桂枝、葛根以调和营卫,滋阴解表
  • 随表证解除,治疗则以扶正固本为主
  • 药选冬虫夏草、西洋参、蛤蚧补肾纳气,调节免疫功能
  • 蜈蚣、乌蛇、全虫活血祛瘀,治疗原发病,防止肿瘤复发
  • 浙贝母清肺化痰,三七活血止血
  • 经持续治疗,病情稳定,未见肿瘤扩散,患者生活质量明显提高
  • 随访3年,至今病情稳定
  • 本案临证思辨特点:肺癌属中医积证范畴,一旦确诊,病程已久,气阴俱损,加之行放、化疗等治疗,使邪气虽去,但正气已衰
  • 故治疗以滋阴润肺为主,方选一贯煎随证化裁
  • 西洋参、冬虫夏草、蛤蚧补益肺肾,可明显提高患者的免疫功能,对改善肿瘤患者的体质,提高生存质量效佳

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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