白某医案
基本信息
- 患者姓名:白某
- 性别:男
- 年龄:72岁
- 初诊日期:2005年11月10日
- 发病节气:立冬后3天
主诉
右肺鳞癌放疗后3年余。
现病史
- 发病时间:3年前
- 主要症状:不明原因发热,咳嗽,咯黄痰,痰中带血
- 治疗过程:收入住院,经消炎治疗后,体温正常,但复查胸片示右肺下叶炎症无明显吸收,后行纤维支气管镜检,结果为“右肺下叶中心型肺癌(鳞癌2级)”,行放疗30次。术后一直在我院门诊服谢老中药治疗,病情稳定。
- 本次就诊症状:昨日因感冒引起发热,今晨咳嗽加重,伴气短,痰中带血,痰色黄质黏难咯,伴胸闷气短,纳呆,二便调。
初诊
1. 临床表现
- 发热
- 咳嗽
- 咽干喜饮
- 痰黄质黏难咯
- 痰中带血
- 胸闷
- 气短
- 纳呆
- 全身乏力
2. 体征
- 面色晦暗
- 形体适中
- 声音洪亮
- 对答切题
3. 舌脉
- 舌质澹暗
- 苔白腻
- 脉弦滑
4. 实验室和其他检查
- 纤支镜:右肺下叶管口鳞状细胞癌2级
- 胸部CT:右肺下叶中心型肺癌并肺不张
5. 诊断
- 性情急躁,肝火旺盛
- 肝气郁结,气机不畅
- 瘀血内阻,气瘀互结于胸则成肺积
- 肺阴暗耗,肺气受损
- 肺卫不固,外邪易侵,则致发热
- 肺阴不足,气血失调,则痰少质黏
- 热邪入里则痰黄
- 热灼肺络则痰中带血
- 肺失宣降,气机不畅则胸闷气短
- 肺气不降,脾气不升则纳呆,全身乏力
6. 治疗方案
- 方选一贯煎加减
- 药物:
- 麦冬 30g
- 当归 10g
- 生地 10g
- 川楝子 6g
- 沙参 30g
- 枸杞 15g
- 僵蚕 15g
- 浙贝母 15g
- 龙葵 30g
- 百部 15g
- 柴胡 15g
- 白芍 15g
- 桂枝 15g
- 葛根 30g
- 仙鹤草 30g
- 生甘草 10g
7. 处方
- 6剂,水煎服
- 嘱其避风寒,多饮水,忌食辛辣刺激之品
二诊
1. 临床表现
- 体温降至正常
- 咳嗽减轻
- 痰色转白
- 痰血量减少
- 食欲改善
- 纳食增加
- 二便调
2. 体征
- 舌质澹暗
- 苔白
- 脉细弦
3. 治疗方案
- 前方去白芍、桂枝、葛根
- 加黄芩 10g, 鱼腥草 30g
- 6剂,水煎服
4. 嘱咐
- 避风寒,节饮食
三诊
1. 临床表现
- 精神明显好转
- 偶尔咳嗽
- 晨起咯少量白痰
- 无咯血及胸闷症
- 活动后气短
- 余无明显不适
2. 体征
- 舌质澹暗
- 苔白
- 脉细滑
3. 治疗方案
- 以扶正固本为主
- 一贯煎+黄芪 30g, 女贞子 30g, 浙贝母 15g, 僵蚕 10g, 西洋参(另包)10g, 蛤蚧粉(冲)6g, 乌蛇 10g, 蜈蚣 2条, 土鳖 10g, 百合 15g
- 12剂,水煎服
4. 嘱咐
- 避风寒,适劳逸
四诊
1. 临床表现
- 病情稳定
- 偶尔咳嗽
- 晨起咯少量白痰
- 剧烈活动后气短
- 纳可
- 二便调
2. 体征
- 舌质澹暗
- 苔薄白
- 脉细滑
3. 治疗方案
- 扶正固本为法则
- 自拟处方
- 三七 10g
- 西洋参 10g
- 蛤蚧 1对
- 全虫 10g
- 蜈蚣 2条
- 乌蛇 10g
- 僵蚕 10g
- 浙贝母 15g
- 冬虫夏草 10g
- 共为细末装胶囊,每次4粒,每日2次,温开水送服
五诊
1. 临床表现
- 病情稳定
- 复查胸部CT提示:右肺下叶中心型肺癌,原有病灶较前对比无变化
2. 体征
- 舌质澹暗
- 苔薄白
- 脉沉细
3. 治疗方案
- 继用前方配成胶囊
- 按以上剂量口服
4. 嘱咐
- 避风寒,适劳逸
按语
- 患者平素性情急躁易怒,肝气郁结,气滞血瘀,日久气血互结于胸而成肺积
- 肺积已成,气血暗耗,加之放疗术后使气血愈损,肺阴亏虚
- 治疗选用一贯煎加减以滋阴润肺,扶正固本
- 一贯煎原为滋补肝肾之良方,因肾主水生精,为阴精之源,又因金水相互,故选用一贯煎滋养肺阴
- 因肺气虚,卫外不固,感受外邪,营卫不和而出现发热、咽痛等症,加用白芍、桂枝、葛根以调和营卫,滋阴解表
- 随表证解除,治疗则以扶正固本为主
- 药选冬虫夏草、西洋参、蛤蚧补肾纳气,调节免疫功能
- 蜈蚣、乌蛇、全虫活血祛瘀,治疗原发病,防止肿瘤复发
- 浙贝母清肺化痰,三七活血止血
- 经持续治疗,病情稳定,未见肿瘤扩散,患者生活质量明显提高
- 随访3年,至今病情稳定
- 本案临证思辨特点:肺癌属中医积证范畴,一旦确诊,病程已久,气阴俱损,加之行放、化疗等治疗,使邪气虽去,但正气已衰
- 故治疗以滋阴润肺为主,方选一贯煎随证化裁
- 西洋参、冬虫夏草、蛤蚧补益肺肾,可明显提高患者的免疫功能,对改善肿瘤患者的体质,提高生存质量效佳
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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