医案整理

基本信息

• 患者姓名：霍某
• 性别：女性
• 年龄：43岁
• 职业：职员
• 初诊日期：2006年2月27日
• 发病节气：立春
• 现病史：2005年10月无明显诱因出现上腹部疼痛，腹胀，恶心呕吐，于12月行胃镜检查，提示胃体及胃窦病变，多考虑胃癌。病理诊断：胃体窦低分化腺癌。即于12月22日行根治性全胃切除术，术中发现左侧卵巢肿瘤，冰冻后病理提示胃癌转移，术后化疗2次。现症：进少量流食，进食油腻后腹泻，大便不成形，乏力，患病以来体重下降10kg。

初诊信息

1. 临床表现

• 进少量流食
• 进食油腻后腹泻
• 大便不成形
• 乏力
• 消瘦

2. 体征

• 精神尚可
• 双目少神
• 面色皖白
• 语声低平
• 舌质红，少津
• 舌苔薄黄
• 脉象沉细

3. 实验室和其他检查报告

• 病理报告：低分化腺癌

4. 诊断

• 诊断：胃积（气血不足）
• 病因：胃中痰瘀互结，日久成积，邪毒内郁，伤及气血，加之术后气血更虚，脾胃健运失司

5. 治疗方案

• 方剂：枳朴六君子汤加减
• 药物：
  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 党参30g
  • 白术30g
  • 陈皮12g
  • 半夏10g
  • 茯苓15g
  • 甘草6g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 生薏仁30g
  • 黄芪60g
  • 女贞子30g
  • 土鳖虫10g
  • 忍冬藤30g
• 煎服方法：12剂，水煎服。一日1剂，早晚分服
• 饮食禁忌：忌食辛辣刺激
• 生活指导：嘱其避免劳累，适当休息

复诊信息（2006年3月27日）

1. 临床表现

• 第三次化疗结束
• 服用前方后纳食可
• 精神可
• 大便成形，每日2~3次
• 夜休可
• 语气低怯
• 气息平稳

2. 体征

• 舌质暗红
• 舌苔白干
• 脉象细弦

3. 治疗方案

• 方剂：前方加砂仁10g, 广木香10g, 炒麦芽30g
• 煎服方法：12剂，水煎服。一日1剂，早晚分服
• 饮食禁忌：嘱其坚持服药，定期复查

按语

• 病因分析：饮食不节，生痰留瘀，胃中痰瘀互结，日久成积，邪毒内郁，伤及气血，加之术后气血更虚，脾胃健运失司所致
• 治疗原则：扶正培本，健脾益气，佐以解毒散结
• 方剂：枳朴六君子汤加减
• 药物分析：
  • 党参、白术、茯苓、生薏仁、甘草健脾益气
  • 砂仁、广木香、炒麦芽芳香醒脾
  • 陈皮、半夏、枳壳、厚朴理气化痰
  • 乌蛇、蜈蚣、土鳖虫、忍冬藤解毒散结，以毒攻毒
  • 黄芪、女贞子气阴双补，调节免疫
• 临证思辨：胃中痰瘀互结，日久成积，邪毒内郁，伤及气血，加之术后气血更虚，脾胃健运失司所致，法当扶正培本，健脾益气，佐以解毒散结，方拟枳朴六君子汤加减治之，在减轻患者痛苦、提高生活质量、延长生存期方面起到了积极的作用
• 特别指出：黄芪、女贞子是经验用对药，药物功用为气阴双补，实有增强免疫之功