林某医案
基本信息
- 患者姓名：林某
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：驾驶员
- 初诊日期：1998年5月14日
主诉与病史
- 主诉：胃部不适、怕凉、怕进凉食已3年。
- 症状：胃不痛，不胀，无呃逆，无呕吐，纳食正常，大便调。
- 生活习惯：无烟酒嗜好，未进辛辣刺激性食品。
- 检查：在本市某医学研究所做3次胃镜，活检病理：中度慢性萎缩性胃炎，伴中、重度肠化，中度不典型增生。
体格检查
- 体型：偏瘦
- 精神状态：尚可
- 腹部：平软，无压痛
- 舌象：澹，有齿痕
- 苔象：白
- 脉象：细
- 其他检查：胃肠肿瘤标志物检查正常
诊断
- 证属：脾虚胃弱，毒热内袭