刘某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：32岁
• 初诊日期：1999年8月12日

病史

患者1年来低热不退，体温37~37.8℃。曾疑为肺结核，经太原某医院胸片、血常规、血沉、肝功能、结核菌培养等检查，均属正常，多种药物治疗亦未见效。

初诊（1999年8月12日）

1. 主诉

午后身热明显，口干不欲饮，食纳减退，时而胃脘胀闷不适，性情急躁，善太息，睡眠不好，梦多，月经提前，量少。

2. 舌脉

• 舌质：澹红
• 苔：薄白
• 脉：沉弦

3. 西医诊断

功能性低热

4. 辨证

肝气不疏，肝经郁热

5. 治法

疏肝解郁，清泄肝热

6. 方药

• 柴胡 6g
• 当归 10g
• 白芍 12g
• 茯苓 10g
• 生地黄 15g
• 牡丹皮 10g
• 栀子 10g
• 地骨皮 10g
• 青蒿 15g
• 黄芩 10g
• 鳖甲 15g
• 甘草 6g

7. 服药情况

水煎服5剂

二诊（1999年8月18日）

1. 症状

症状好转，身热减轻

2. 方药

原方继续服用5剂

三诊（1999年8月25日）

1. 症状

体温正常，37℃，五心烦热亦退，腰困，口干

2. 调整方药

• 去：地骨皮、青蒿
• 加：女贞子 15g

3. 服药情况

继服5剂

四诊（1999年9月2日）

1. 症状

身热退，诸症消失，唯睡眠欠佳

2. 舌脉

• 苔：薄白
• 脉：弦

3. 方药

• 柴胡 6g
• 当归 10g
• 白芍 10g
• 牡丹皮 10g
• 栀子 10g
• 白术 10g
• 夜交藤 30g
• 合欢皮 15g
• 香附 10g
• 鳖甲 12g
• 生地黄 15g
• 女贞子 12g
• 甘草 6g

4. 服药情况

水煎服5剂而愈

按语

刘某，诸方面检查均正常，系功能性低热。由于情志刺激，肝气不舒，气郁化火；火热伤津，阴津不足。午后是阴气渐旺之时，由于阴不足，阴虚生内热，故午后身热明显；肝失条达，气机受阻，故胸闷脘胀，善太息；肝郁化火，故性情急躁而易怒；肝经郁热，累及冲任，故月经不调；阴亏火旺，热扰心神，神不守舍，故失眠多梦。苔薄白、脉弦为肝经郁热之象。治宜疏肝解郁，清泄肝热。方中柴胡、黄芩疏肝清热，和解少阳；牡丹皮、栀子清肝经郁热；当归、白芍清热养血；生地黄、鳖甲滋阴养血；青蒿、地骨皮清退虚热；香附理气和胃消胀满；茯苓健脾渗湿，宁心安神。患者服药20剂，加之精神调养，月事正常，诸症痊愈。