中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：三钱某
• 性别：男
• 年龄：54岁
• 职业：东南大学教师

初诊信息

• 初诊日期：1994.11.10

1. 主诉

头昏目煳，间或掣痛，耳鸣作胀失聪，时轻时重，已经年余。疲劳紧张时症状加剧，自感火气上升，筋脉掣引，两足发耍；能得休闲放松，见症亦能减轻。夜寐不宁，乱梦纷纭。

2. 既往病史

曾经检查，有高血压、高血脂、动脉硬化等。

3. 西医治疗情况

西药治疗，似有效，但病发依然。

4. 诊时症状

诊时气色火旺，情绪紧张，头昏目胀时痛，耳鸣心烦，肉肢麻，心惊胆怯。家住五楼，上下不敢独行。纳尚可，大便艰。

5. 舌脉象

脉弦左细；舌赤苔腻，罩浮黄色。

6. 分析病情

此为肝肾先虚，风火痰浊上僭，是上盛下虚的病变。而目前，肝阳偏旺，并夹痰火，邪势方张！

7. 治疗方案

法当先制其标，以防急变，后顾其本。用清肝泻火，熄风化痰。方从羚角钩藤合黄连温胆加味。

• 药物：
  • 羚羊角粉 6克（分两次调服）
  • 双钩藤（后下）20克
  • 干地龙 15克
  • 丹皮 15克
  • 黑山栀 15克
  • 川淮牛膝 各15克
  • 泽泻 15克
  • 川连 4克
  • 竹沥半夏 10克
  • 橘红 7克
  • 茯苓 10克
  • 焦枳实 10克
  • 澹竹茹 10克
  • 石决明（先煎）30克
• 另服：二至丸 20克，分两次吞下。

二诊信息

• 二诊日期：未具体记录

1. 二诊症状

药后连得大便，并且滑润，甚畅，自感有火气下行，小便赤热，头目即见清爽，并得安寐。醒后心惊胆怯、肉肢麻症状亦均有改善，殊感快慰。

2. 舌脉象

脉弦见缓，苔化薄腻。

3. 分析病情

这是肝阳痰火，均已得到控制，邪势见缓，病有转机了。

4. 治疗方案

尚宜巩固疗效，原方加减再进。

• 调整药物：
  • 羚羊角粉 减2克
  • 川淮牛膝 各减5克
  • 枳实 减5克
• 增加药物：
  • 生牡蛎（先煎）30克

三诊信息

• 三诊日期：未具体记录

1. 三诊症状

前方甚适，连服了十帖。明显的症状已平，寐亦安熟。惟头耳目清窍，总似乎微风吹拂，或似处于嘈杂环境，欠于安静，性情亦易躁急，偶尔亦有肉筋惕。

2. 舌脉象

脉舌无大改变。

3. 分析病情

尚属原病余波，虚风虚阳未靖，阴不足而阳有余。

4. 治疗方案

应当转重顾本，养阴配阳，使阴阳以趋于平。

• 药物：
  • 女贞子 15克
  • 墨旱莲 15克
  • 制首乌 15克
  • 生地 10克
  • 白芍 15克
  • 冬桑叶 10克
  • 钩藤（后下）15克
  • 淮牛膝 10克
  • 泽泻 10克
  • 丹皮 10克
  • 干地龙 10克
  • 生牡蛎（先煎)30克
  • 磁石（先煎）30克
  • 陈胆星 10克
  • 澹竹茹 10克

四诊信息

• 四诊日期：未具体记录

1. 四诊症状

药效很好，自感一切正常，心境舒泰，顾虑亦自消。

2. 治疗方案

嘱再服上方7帖，以资巩固。并嘱保存此方，每月服用7帖，作为调理善后，以防反复。

按语

此后一直平善。